Chemioterapia e trattamenti

Se il tumore è localizzato, si usano trattamenti “locali” come chirurgia o radioterapia; quando si è diffuso (metastasi), servono terapie “sistemiche” in grado di raggiungere tutte le parti del corpo. In alcuni casi, anche in assenza di metastasi visibili, si usano terapie farmacologiche “precauzionali” (neoadiuvanti o adiuvanti) per prevenire la diffusione futura della malattia.

La scelta del trattamento dipende da diversi fattori clinici e viene sempre condivisa tra specialisti e paziente. L’Oncologia Medica gestisce direttamente i trattamenti farmacologici, come chemioterapia, ormonoterapia, immunoterapia e terapie mirate.

I farmaci oncologici, somministrati in varie modalità (endovenosa, orale, sottocutanea ecc.), sono oggi molto diversificati. I primi sono stati i “citotossici”, che colpiscono le cellule in rapida replicazione, ma esistono anche terapie a bersaglio molecolare (target therapy), efficaci solo se è presente uno specifico bersaglio cellulare.

Più recenti sono le immunoterapie, che stimolano il sistema immunitario a combattere il tumore. Queste possono causare effetti collaterali autoimmuni, come coliti, eruzioni cutanee e infiammazioni di organi interni, richiedendo talvolta l’interruzione della terapia.

In caso di metastasi ossee, si impiegano farmaci specifici per rafforzare l’osso e ridurre dolore e fratture, ma possono causare osteonecrosi della mandibola, motivo per cui è necessaria una valutazione odontoiatrica preventiva.

È un effetto collaterale comune a molti trattamenti. Questa condizione può durare anche per molto tempo dopo il termine dei trattamenti e può essere molto frustrante per chi era in precedenza molto attivo ed energico perché la stanchezza può rendere il paziente privo di quelle risorse che gli consentono di svolgere le normali attività quotidiane.

È un problema frequente con alcuni farmaci mentre è quasi del tutto assente per altri. Oggi, grazie alla disponibilità di molti antiemetici efficaci, possono essere prevenuti o ridotti molto spesso. In effetti, ogni volta che si somministrano farmaci che possono indurre nausea e vomito, vengono associati farmaci antiemetici durante la terapia stessa. La nausea si presenta nei primi giorni dopo la somministrazione, e qualche volta si prolunga nel tempo. In genere è più intensa nelle donne, specie quando si è fatta una esperienza di nausea intensa in altre situazioni (ad esempio la gravidanza). All’inizio del trattamento consegniamo un foglio informativo in cui sono raccomandate le misure per la prevenzione della nausea. Si tratta di farmaci che devono essere assunti nei giorni successivi al trattamento. In base all’entità del controllo del sintomo l’oncologo modifica la terapia antinausea nei cicli successivi.

Per diarrea si intende l’evacuazione di feci non formate o liquide, con o senza dolore. La gravità della diarrea dipende dal volume di feci ad ogni evacuazione e dal numero di scariche. La conseguenza, potenzialmente grave, è la disidratazione. Alcuni farmaci chemioterapici ma anche alcuni farmaci biologici possono indurne più facilmente l’insorgenza. La diarrea causata da chemioterapici può insorgere immediatamente dopo la somministrazione oppure a distanza di qualche giorno e può persistere fino a tre settimane. Per queste ragioni la diarrea va controllata rapidamente. Nei casi in cui questo effetto è più comune consegniamo delle istruzioni specifiche e suggeriamo di tenere a disposizione un farmaco che si chiama loperamide (Imodium ® o Dissenten ® ). Va ricordato infine che la diarrea che compare durante un trattamento chemioterapico può essere provocata da altre cause. Le più comuni sono le infezioni intestinali, le alterazioni della funzione del
pancreas, l’ostruzione delle vie biliari, l’assunzione di antibiotici o di alcuni prodotti naturali, come ad esempio l’aloe.

Le cellule di rivestimento della bocca e della gola possono essere danneggiate dai farmaci (alcuni farmaci chemioterapici ma anche alcune terapie a bersaglio molecolare come l’everolimus). Ciò può comportare la comparsa di una infiammazione del cavo orale (stomatite), che si manifesta sia con un arrossamento e bruciore delle gengive e delle pareti interne della bocca o anche con piccoli tagli o ulcerazioni, di colore rosso vivo o biancastro.
Questi effetti insorgono generalmente una o due settimane dopo la chemioterapia, possono provocare dolore, sanguinamento e rendere difficile l’assunzione di cibo. Tendono a risolversi di solito nel giro di un paio di settimane. Nei casi in cui alla chemioterapia si associa la radioterapia sul collo (che si utilizza per il trattamento di tumori del faringe o del laringe) la stomatite può essere molto severa e durare molto più a lungo. In questi casi è spesso necessario ricorrere a periodi di ricovero in ospedale per sostituire l’alimentazione per bocca con l’infusione di sostanze nutritive e liquidi e per trattare in modo efficace il dolore.
La stomatite può facilitare l’insorgenza di infezioni fungine (micosi), che si manifestano con macchie rilevate di colore biancastro. Le micosi possono essere curate con farmaci antifungini.

Non tutti i farmaci provocano alopecia: l’entità della caduta dei capelli dipende dal tipo di farmaco utilizzato, dal dosaggio, ma anche dalla sensibilità individuale. Per questo non è sempre completamente prevedibile. Inoltre alcuni farmaci colpiscono solo i capelli, mentre altri anche i peli delle diverse parti del corpo. È bene tenere presente che molti farmaci chemioterapici non determinano la  comparsa di alopecia. Alcune terapie a bersaglio molecolare, pur non causando la caduta dei capelli, ne provocano una discolorazione. La caduta dei capelli non avviene nei giorni immediatamente successivi alla chemioterapia ma in genere dopo 2-3 settimane e raggiunge il suo massimo entro uno o due mesi dall’inizio della stessa

I farmaci oncologici possono causare reazioni cutanee di diverso tipo. Reazioni di orticaria diffusa, che si manifestano con prurito e macchie rosa, possono verificarsi nell’ambito di reazioni di ipersensibilità generalizzata. Le eruzioni cutanee isolate sono di dimensioni variabili da pochi millimetri a qualche centimetro, compaiono prevalentemente sul torace e sulla schiena e successivamente possono estendersi alle altre parti del corpo. Queste manifestazioni insorgono a distanza di qualche giorno dalla somministrazione della chemioterapia e solitamente non necessitano di alcun provvedimento terapeutico specifico. Alterazioni del colore della pelle, con comparsa di strie o macchie scure localizzate o di iperpigmentazione cutanea generalizzata, possono rappresentare l’effetto indesiderato
di alcuni farmaci antitumorali. Sono inoltre possibili reazioni di fotosensibilità (ad es con methotrexate e fluorouracile che lasciano un’abbronzatura residua nelle aree esposte alla luce solare). Il fluorouracile può produrre un’iperpigmentazione lungo le vene in cui viene iniettato il farmaco.

Anche il sistema nervoso può risentire degli effetti collaterali di alcuni farmaci. Una delle manifestazioni più comuni è la neuropatia periferica, più facilmente osservabile dopo alcuni cicli di chemioterapia e particolarmente nel caso si utilizzino farmaci quali i derivati del platino, gli alcaloidi della vinca, i taxani. La neuropatia periferica si può manifestare con formicolio, sensazione di bruciore, debolezza muscolare o senso di intorpidimento, prevalentemente alle mani e ai piedi. I sintomi sono più frequentemente causati dall’esposizione al freddo. Altre manifestazioni di interessamento del sistema nervoso sono: la perdita di equilibrio, l’andatura insicura, la difficoltà nel raccogliere oggetti minuti e nell’abbottonarsi, il dolore alle mascelle e il mal di pancia. La scomparsa di questi effetti indesiderati è più lenta degli altri disturbi da chemioterapia, può non essere completa e richiedere anche molti mesi dopo la sospensione del trattamento.

Il midollo osseo può essere interessato dalla chemioterapia e da altri farmaci. Gli effetti di riduzione della proliferazione cellulare si traducono in una riduzione delle tre componenti cellulari del sangue:

• globuli rossi che contengono l’emoglobina che favorisce il trasporto dell’ossigeno in tutto l’organismo;
• globuli bianchi (leucociti) che sono le cellule deputate alla difesa dalle infezioni;
• piastrine che permettono la coagulazione del sangue e il contenimento delle emorragie.

La riduzione di queste tre componenti può essere assente o severa e può riguardare ciascuna singolarmente. Gli effetti sul midollo osseo dipendono strettamente dal tipo di farmaci utilizzati e sono la ragione principale per la quale, prima della maggior parte dei trattamenti oncologici è necessario eseguire l’esame del sangue. Qualora i valori di globuli bianchi, piastrine e emoglobina non siano adeguati può essere deciso il rinvio del trattamento e/o la riduzione del dosaggio dei farmaci.

I farmaci che più frequentemente possono provocare disfunzione cardiaca sono le antracicline (epirubicina e doxorubicina) ma anche i più recenti farmaci anti HER2 (come il trastuzumab, il pertuzumab e altri); anche il cisplatino può peggiorare una condizione di insufficienza cardiaca. Il danno cardiaco, per tutti questi farmaci è abbastanza raro, tranne che nei pazienti che presentano già delle malattie cardiache o abbiano fattori di rischio (in particolare il fumo, l’ipertensione, l’obesità e le dislipidemie). I pazienti sottoposti a trattamenti con farmaci cardiotossici vengono controllati prima dell’inizio e poi durante il trattamento. L’esame che solitamente viene consigliato per il monitoraggio della funzione cardiaca è l’ecocardiografia.

Sono caratterizzate dall’insorgenza imprevedibile e improvvisa (durante o immediatamente dopo la somministrazione del farmaco) di manifestazioni molto variabili e con diversi livelli di gravità. I sintomi più comuni sono quelli cutanei (orticaria, rossore della cute, prurito, gonfiore), quelli circolatori (abbassamento della pressione, palpitazioni, senso di mancamento), quelli respiratori (tosse, starnuti, senso di ostruzione in gola o di difficoltà a respirare) e quelli addominali (nausea e vomito, dolori crampiformi). Queste manifestazioni spesso avvengono alla prima o alla seconda somministrazione del farmaco. Più raramente si manifestano dopo molte somministrazioni. La somministrazione endovenosa è associata con maggiore frequenza alla comparsa di reazioni di ipersensibilità e alcuni farmaci la inducono più spesso, anche se nessun farmaco è privo di rischio. Le persone che hanno allergie a farmaci o altre sostanze hanno un rischio aumentato di reazioni infusionali, che tuttavia possono accadere anche in persone che non hanno mai avuto reazioni allergiche in passato.